限度額適用認定、限度額適用・標準負担額減額認定の手続き

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公開日 2015年04月01日 00時00分

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

 健康保険には、加入者の医療費を軽減するため、自己負担限度額が設定されていて、同じ月内(1日から末日まで)に同じ病院でかかった医療費(自費診療は含みません)が自己負担限度額を超えた場合、高額療養費支給申請を行うことにより後日償還(払い戻し)を受けられる場合があります。
 但し、高額療養費の場合、医療機関からの請求を一旦自己で負担する(医療機関に支払う)必要があるので、一時的にまとまった金額を準備しなくてはなりません。
 これに対して、事前に市役所の保険年金課で、限度額適用認定、限度額適用・標準負担額減額認定の申請を行い、これが認められた場合、保険年金課から発行された認定証を医療機関窓口に提示することにより、医療機関での支払い上限が自己負担限度額までとなり、医療機関への支払いのために準備する金額を抑えることができます。

申請に必要なもの

1.限度額適用・標準負担額減額認定申請書
2.国民健康保険被保険者証(保険証)
3.印鑑
※シャチハタなどのスタンプ式印鑑は使用できません
4.所得の分かる書類
※平成28年7月までに申請する場合は26年中の所得

自己負担限度額

自己負担限度額は総所得金額の区分により5つに分かれています。

自己負担限度額
標記区分 総所得金額 直近過去12カ月の該当3回目まで 4回目以降
(多数該当)
901万円超  252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
600万円超
901万円以下
 167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
210万円超
600万円以下
80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※市民税非課税世帯=世帯の国保被保険者全員(被保険者でない納付義務者も含む)が市民税非課税の世帯

限度額適用・標準負担額減額認定申請書書式

お問い合わせ

生活保健部 保険年金課
住所:〒871-8501 大分県中津市豊田町14番地3
TEL:0979-22-1111
FAX:0979-24-7522
備考:迷惑メール防止のため @ は _アットマーク_ と標記していますので変更してください
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