大学生奨学金貸付者推薦調書	
大 学 名		推薦順位		
（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　　　）	入学年月
卒業予定年月
在学年	年　　　月
年　　　月
第　　学年	
生年月日	年　　月　　日生（満　　歳）			
学業に関する状況	
健康に関する状況	
その他意見（申請者の人物評価等その他推薦事項：任意記入）	
　上記の者は、大学生奨学金貸付者として適当と認められますので推薦をします。

　大分県中津市長　　　　　あて

年　　月　　日　

大学の学長又は学部長　　　　　　　　印　	
　＊　２人以上推薦の場合は、推薦順位を記載してください。
　　　なお、審査の参考とさせていただきますので御了承願います。