研修医奨学金貸付者推薦調書	
所 属 名		推薦順位		
（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　　　）	研修開始年月

終了予定年月	年　　　月

年　　　月	
生年月日	年　　月　　日生（満　　歳）			
研修に関する状況	
健康に関する状況	
その他意見（申請者の人物評価等その他推薦事項：任意記入）	
　上記の者は、研修医奨学金貸付者として適当と認められますので推薦をします。

　大分県中津市長　　　　　あて

年　　月　　日　

開設者又は管理者　　　　　　　　印　	
　＊　２人以上推薦の場合は、推薦順位を記載してください。
　　　なお、審査の参考とさせていただきますので御了承願います。