年　　月　　日　
　大分県中津市長　　　　　あて
申請者（本人）氏名　　　　　　　　印　

　修学一時金の貸付けを受けたいので、中津市医学生奨学金等貸付条例第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。	
	本　　　人	ふりがな		大学名等	大学
学科
所属する学年		
		氏　　名					
		生年月日及び年齢	年　　月　　日（満　歳）				
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―		
		帰省先住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―		
	保　　証　　人	（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
		職　　業		年収	税込　　　　円		
		（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
		職　　業		年収	税込　　　　円		
		　申請者が貸付けを受ける修学一時金については、本人と連帯して責任を負います。