年　　月　　日　
　大分県中津市長　　　　　あて

申請者（本人）氏名　　　　　　　　印　

　次のとおり保証人の変更を承認願います。
　なお、変更が承認されたときは、新保証人は、本人と連帯して中津市医学生奨学金等貸付条例に基づく奨学金等の償還及び利息の支払の債務を負担します。	
	新保証人	（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
		職　　業		年収	税込　　　　円		
	旧保証人	（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
	変更の事由			
	変更年月日	　　　　　　年　　月　　日