年度医学生奨学金等交付申請書

年　　月　　日　

　大分県中津市長　　　　　あて

申請者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　

　中津市医学生奨学金等貸与条例施行規則｛｝の規定により
　　　　年　　　月から　　　年　　　月までの奨学金として下記金額の交付を申請します。

記

金　　　　　　　　　　円	
添付書類
１　在学証明書（大学生奨学金又は大学院生奨学金の貸付けを受けている者）
２　在職証明書（研修医奨学金の貸付けを受けている者）