年　　月　　日　

　大分県中津市長　　　　　あて

本人の住所　　　　　　　　　　
本人の氏名　　　　　　　　印　
保証人住所　　　　　　　　　　
保証人氏名　　　　　　　　印　
保証人住所　　　　　　　　　　
保証人氏名　　　　　　　　印　

　中津市医学生奨学金等貸付条例に基づき貸付けを受けた修学一時金について、次の金額を確かに借用しました。
　なお、保証人は、同条例に従い貸付けを受けた本人と連帯して修学一時金の償還及び利息の支払の債務を負担することを誓約します。	
	借用金額	円