年　　月　　日　

　大分県中津市長　　　　　あて

申請者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　

　中津市医学生奨学金等貸付条例施行規則第９条第１項の規定により、下記により中津市立病院等での勤務を希望しますので、申し出ます。	
	勤務希望期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	勤務希望診療科			
	
配置先についての希望等			
　添付書類

　　１　履歴書

　　２　医師免許証の写し