中津市立病院等勤務終了申出書

年　　月　　日　

　大分県中津市長　　　　　あて

申出者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　

　中津市医学生奨学金等貸付条例施行規則第９条第３項の規定により、下記により中津市立病院等での勤務を終了したいので、申し出ます。	
	現在勤務している中津市立病院等の所在地及び名称			
	当該病院等での勤務開始年月日	年　　月　　日		
	当該病院等での勤務終了予定年月日	年　　月　　日		
	当該病院等での勤務を終了する理由