医学生奨学金等償還免除申請書

年　　月　　日　

　大分県中津市長　　　　　あて

申請者　決定番号　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　

　中津市医学生奨学金等貸付条例第９条又は第10条の規定により、下記のとおり奨学金等の償還及び利息の支払の全部又は一部の免除を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記	
	貸付けを受けた者の住所				
	貸付けを受けた者の氏名				
	貸付けを受けた者の生年月日及び年齢	年　　月　　日(満　　歳)		
	貸付けを受けた修学一時金の償還未済額	金　　　　　　　　　　円		
	償還未済額のうち免除を受けようとする額	金　　　　　　　　　　円		
	業務に従事した中津市立病院等の名称及び期間	名　　称	期　　間		
					
	医籍登録番号及び登録年月日	（　　号）　　年　月　日登録		
	休職の有無及びその期間				
	死亡又は退職の理由及び年月日	年　　月　　日(死亡・退職)		
					
備考　該当しない事項の欄には「該当なし」と記入してください。
添付書類
死亡又は退職の理由及びその年月日を証明する書類