医学生奨学金等償還猶予申請書

年　　月　　日　

　大分県中津市長　　　　　あて

申請者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　

　中津市医学生奨学金等貸付条例第12条の規定により、下記のとおり奨学金等の償還及び利息の支払の全部又は一部の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記	
	貸付けを受けた者の住所				
	貸付けを受けた者の氏名				
	貸付けを受けた者の生年月日及び年齢	年　　月　　日(満　　歳)		
	貸付けを受けた修学一時金の償還未済額	金　　　　　　　　　　円		
	償還未済額のうち猶予を受けようとする額	金　　　　　　　　　　円		
	医籍登録番号及び登録年月日	（　　号）　　年　月　日登録		
	在学する大学若しくは大学院の名称又は在職する病院若しくは診療所等の名称				
	猶予を受けようとする理由				
	猶予を受けようとする期間			
　添付書類
　猶予を受けようとする理由の欄に記載の事実を証する書類