年　　月　　日　

　大分県中津市長　　　　　あて

住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　

　中津市医学生奨学金等貸付条例施行規則第13条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記	
	届出事項			
	届出事項の発生年月日			
	届出内容			
　添付書類
　届出内容の欄に記載の事実を証する書類