年　　月　　日　
　大分県中津市長　　　　　あて
申請者（本人）氏名　　　　　　　　印　

　大学生奨学金の貸付けを受けたいので、中津市医学生奨学金等貸付条例第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、貸付けを受けることとなったときは、同条例及び中津市医学生奨学金等貸付条例施行規則の規定を遵守し、同条例に規定する必要勤務期間、中津市立病院等における業務に従事します。	
	本　　　人	ふりがな		大学名等	大学
学科
所属する学年		
		氏　　名					
		生年月日及び年齢	年　　月　　日（満　歳）				
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―		
		帰省先住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―		
	保　　証　　人	（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
		職　　業		年収	税込　　　　円		
		（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
		職　　業		年収	税込　　　　円		
		　申請者が貸付けを受ける大学生奨学金については、本人と連帯して責任を負います。		
添付書類
　１　住民票の写し
　２　大学の在学証明書
　３　在学する大学の学長又は学部長の推薦調書（様式第２号）
　４　成績証明書
　５　その他市長が必要と認める書類