年　　月　　日　
　大分県中津市長　　　　　あて
申請者（本人）氏名　　　　　　　　印　

　研修医奨学金の貸付けを受けたいので、中津市医学生奨学金等貸付条例第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、貸付けを受けることとなったときは、同条例及び中津市医学生奨学金等貸付条例施行規則の規定を遵守し、同条例に規定する必要勤務期間、中津市立病院等における業務に従事します。	
	本　　　人	ふりがな		主たる研修先の医療機関等の名称及び所在地			
		氏　　名					
		生年月日及び年齢	年　　月　　日（満　歳）				
		医籍登録番号及び登録年月日	医籍登録番号（　　　　　）
登録年月日　　年　　月　　日	臨床研修期間	年　月　日から
年　月　日まで		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―		
		帰省先住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―		
	保　　証　　人	（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
		職　　業		年収	税込　　　　円		
		（ふりがな）
氏　　名	（　　　　　　　　　　）
印　	生年月日及び年齢	年　　月　　日
（満　　歳）		
		現住所及び電話番号	〒
　　（　　）　　―	続柄			
		職　　業		年収	税込　　　　円		
		　申請者が貸付けを受ける研修医奨学金については、本人と連帯し責任を負います。		
添付書類
　１　住民票の写し
　２　研修実施計画書（様式第６号）
　３　医師免許証の写し
　４　臨床研修を受ける医療機関等の開設者又は管理者の推薦調書（様式第７号）
　５　その他市長が必要と認めた書類