なかつ情報プラザ施設使用許可申請書
　　年　　月　　日
中津市長　あて
申込者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　　

なかつ情報プラザの施設を使用したいので、なかつ情報プラザの設置及び管理に関する条例第５条第１項の規定に基づき、次のとおり申請（変更申請）します。

使用団体名		
使用責任者
（連絡担当者）	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
使 用 目 的	
	
内　　　容	
	入場料等の有無	
		有（　　　　円）
無	
使 用 日 時	　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分 から
　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分 まで	使用予定人数	
		名	
使 用 施 設
（該当を○で）	・会議室１－１　　・会議室１－２　　・会議室２　　・会議室３
・研修室１－１　　・研修室１－２　　・研修室２
・研究室１　　　　・研究室２	
※使  用  料	　　　　　　　　　円（減免後　　　　　　　　円）　・使用料条件　２倍	
※計　　　算	・施設料　　　　　　　　　　円　・冷暖房設備　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※欄は記入しないでください。

確認書
上記の使用は、次の事項のいずれにも該当しません。　(１)　公の秩序又は善良な風俗を害するおそれがあるもの
　　(２)　建物又は附属施設を損傷するおそれがあるもの
　　(３)　暴力団その他反社会的団体又はそれらの構成員が使用するもの
(４)　その他管理上支障があると認めるもの

使用責任者署名　　　　　　　　　　　　　　

※決　裁				
				
受付者印	領収書