なかつ情報プラザ施設使用料減免申請書
　　年　　月　　日
　中津市長　あて
申込者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　－　　　　　－　　　　　

なかつ情報プラザの設置及び管理に関する条例第６条第１項ただし書の規定による減免を受けたいので、次のとおり申請します。

使用団体名		
使用責任者
（連絡担当者）	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
使用目的		
内　　　容		
使用日時	　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分 から
　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分 まで	
使用施設	
	
減免申請理由		
※基本使用料	　　　　　　　　　　　　　　円	※減免率	　　　　　割	
※減免後の額	　円	
※欄は記入しないでください

※決　裁