なかつ情報プラザ施設使用料還付申請書

　　年　　月　　日
中津市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　　
　なかつ情報プラザの設置及び管理に関する条例第６条第３項ただし書の規定による使用料の還付を受けたいので、次のとおり申請します。
使用年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
使用を取りやめた
施設・設備・その他		
使用を取りやめた
理由		
既納の使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※
規則第７条による
還付申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※
備考		

※印の箇所は記入しないでください。