なかつ情報プラザ施設使用許可書

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　殿

中津市長　　　　　　　　　㊞

　なかつ情報プラザの設置及び管理に関する条例第５条第１項の規定に基づき、施設の使用
（変更使用）を許可します。

使用団体名		
使用責任者
（連絡担当者）		
使 用 目 的	
	
内　　　容	
	入場料等の有無	
		有（　　　　円）
無	
使 用 日 時	　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分 から
　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分 まで	使用予定人数	
		名	
使 用 施 設
（該当を○で）	・会議室１－１　　・会議室１－２　　・会議室２　　・会議室３
・研修室１－１　　・研修室１－２　　・研修室２
・研究室１　　　　・研究室２	
※使  用  料	　　　　　　　　　円（減免後　　　　　　　　円）　・使用料条件　２倍	
※計　　　算	・施設料　　　　　　　　　　円　・冷暖房設備　　　　　　　　　円	
※欄は記入しないでください。
許可条件