損傷（亡失）届
　　年　　月　　日
中津市長　あて

届出者
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　　

　なかつ情報プラザの次の物件を損傷（亡失）したので、なかつ情報プラザの設置及び管理に関する条例施行規則第１１条の規定に基づき、届け出ます。
　
物件を損傷（亡失）させた日時	

	
損傷（亡失）させた物件	

	
損傷（亡失）の理由	

	
※
備　　　　考	

	
※印の箇所は記入しないでください。