第1号様式(第２条関係)
指定特定非営利活動法人指定申出書

年　　月　　日
　
中津市長　あて	主たる事務所の
所在地	〒

電話(　　　)　　　―　　　　　
FAX (　　　)　　　―　　　　　	
	(フリガナ)		
	法人の名称		
	(フリガナ)		
	代表者の氏名	　　	
	設立年月日	年　　月　　日	
	過去の指定の有無
及びその年月日	有　・　無　　　　年　　月　　日	
	事業年度	月　　日から　　　　月　　日まで	
　中津市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例第2条に規定する指定特定非営利活動法人としての指定を受けたいので、地方税法第314条の7第12項の規定により申し出ます。	
事業の概要
〔特定非営利活動に係る事業〕

〔その他の事業〕

	
備考