第3号様式(第28条関係)
指定特定非営利活動法人指定更新申出書

年　　月　　日
　
中津市長　あて	主たる事務所の
所在地	〒

電話(　　　)　　　―　　　　　
FAX (　　　)　　　―　　　　　	
	(フリガナ)		
	法人の名称		
	(フリガナ)		
	代表者の氏名	　　	
	設立年月日	年　　月　　日	
	寄附金が控除対象となる期間	　年 　月 　日から　　年 　月 　日まで	
	更新申出期間	　年 　月 　日から　　年 　月 　日まで	
	事業年度	月 　日から　　 　　月 　日まで	
　中津市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例第9条第1項の規定により指定の更新を受けたいので、申し出ます。	
事業の概要
〔特定非営利活動に係る事業〕

〔その他の事業〕

備考