第4号様式(第29条関係)
指定に係る事業の概要の変更届出書

年　　月　　日
　
中津市長　あて	主たる事務所の
所在地	〒

電話(　　　)　　　―　　　　　
FAX (　　　)　　　―　　　　　	
	(フリガナ)		
	法人の名称		
	(フリガナ)		
	代表者の氏名	　　	
	寄附金が控除対象となる期間	　 年　 月　 日から　 年 　月 　日まで	

　次の事項について変更したので、中津市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例第１１条第1項の規定により、届け出ます。

変　更　前	変　更　後	変更年月日