第5号様式(第33条関係)
指定特定非営利活動法人役員報酬規程等報告書

年　　月　　日
　
中津市長　あて	主たる事務所の
所在地	〒

電話(　　　)　　　―　　　　　
FAX (　　　)　　　―　　　　　	
	(フリガナ)		
	法人の名称		
	(フリガナ)		
	代表者の氏名	　　	
	寄附金が控除対象となる期間	 　年 　月 　日から 　年 　月 　日まで	
	事業年度	月 　日から　　　　月 　日まで	

　中津市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例第１３条第１項の規定により、次の書類を提出します。
１　前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程	
	提出しない場合	
		最後に役員報酬規程を提出した事業年度（　　　　年度）	
		最後に職員給与規程を提出した事業年度（　　　　年度）	
２　前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項及び寄附金に関する事項等を記載した書類	
	(1)　収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項	
	(2)　次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
　ア　収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第１順位から第５順位までの取引
　イ　役員等との取引	
	(3)　寄附者（当該指定特定非営利活動法人の役員、役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該指定特定非営利活動法人に対する寄附金の額の合計額が２０万円以上であるものに限る。）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日	
	(4)　役員等に対する報酬又は給与の状況に関する次の事項
　ア　役員等に対する報酬又は給与の支給（次のイに係る部分を除く。）
　イ　給与を得た職員の総数及び総額	
	(5)　支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日	
３　条例第４条第１項第４号（イに係る部分を除く。）、第５号ア及びイ、第６号並びに第８号に掲げる基準に適合している旨並びに条例第６条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類