第6号様式(第33条関係)
指定特定非営利活動法人助成金支給実績報告書

年　　月　　日
　
中津市長　あて	主たる事務所の
所在地	〒

電話(　　　)　　　―　　　　　
FAX (　　　)　　　―　　　　　	
	(フリガナ)		
	法人の名称		
	(フリガナ)		
	代表者の氏名	　　	
	指定の効力を生じた年月日	　年　　月　　日	
	寄附金が控除対象となる期間	 　年 　月 　日から　 　年 　月 　日まで	
　助成金の支給を行ったので、中津市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例第13条第2項の規定により、同条例第12条第3項の書類を提出します。