第7号様式(第35条関係)
指定特定非営利活動法人合併申請届出書

年　　月　　日
　
中津市長　あて	主たる事務所の
所在地	〒

電話(　　　)　　　―　　　　　
FAX (　　　)　　　―　　　　　	
	(フリガナ)		
	法人の名称		
	(フリガナ)		
	代表者の氏名	　　	
	指定の効力を生じた年月日	年　　　月　　　日	
	寄附金が控除対象となる期間	年 　月 　日から　　年 　月 　日まで	
	事業年度	月 　日から 　　　　月 　日まで	
　　　　年　　月　　日付けで特定非営利活動促進法第34条第3項の認証の申請をしましたので、中津市指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例第15条第1項の規定により届け出ます。	
法人の名称	主たる事務所の所在地	現に行っている事業の内容	
合併後存続する法人名又は合併によって設立する法人名

(代表者名)	電話(　　　)　　―　　　
FAX (　　　)　　―　	

合併によって消滅する
法人名

(代表者名)	電話(　　　)　　―　　　
FAX (　　　)　　―　	
	
合併によって消滅する
法人名

(代表者名)	電話(　　　)　　―　　　
FAX (　　　)　　―　	

	
記入欄が不足する場合は、別に記入した書類を添付してください。	
備考	
特定非営利活動促進法第34条第3項の認証を申請した年月日	年　　　月　　　日