高額療養費支給申請の手続き

公開日 2015年04月01日

更新日 2016年01月04日

健康保険には、加入者の医療費を軽減するため、自己負担限度額が設定されていて、同じ月内(1日から末日まで)に同じ病院でかかった医療費(自費診療は含みません)が自己負担限度額を超えた場合、高額療養費支給申請を行うことにより後日償還(払い戻し)を受けられる場合があります。
出産の場合、基本的に健康保険の適用外ですが、例えば帝王切開で出産した場合には、手術料、麻酔料、投薬料、入院監理料なとについて健康保険が適応され、自己負担限度額を超えた場合、高額療養費支給の対象となり、後日償還(払い戻し)を受けられる可能性があります。
(分娩介助料、新生児介助料やベッド代、食事代などについては通常の出産の方と同じく自費となります)

申請に必要なもの

  1. 高額療養費支給申請(請求)書[PDF:105KB]
  2. 国民健康保険被保険者証(保険証)
  3. 印鑑
    ※シャチハタなどのスタンプ式印鑑は使用できません
  4. 医療費を支払った際の領収証・明細書
  5. 世帯主(国民健康保険加入者)名義の金融機関口座通帳
    ※償還(払い戻し)する際の振込先として使用します
  6. 運転免許証等官公庁発行の顔写真付き身分証明書
    ※世帯主以外の方が申請する場合、本人確認で使用します

自己負担限度額

自己負担限度額は総所得金額の区分により5つに分かれています。

自己負担限度額
区分 総所得金額 直近過去12カ月の該当3回目まで 4回目以降
(多数該当)
901万円超  252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超901万円以下  167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
210万円超600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※市民税非課税世帯=世帯の国保被保険者全員(被保険者でない納付義務者も含む)が市民税非課税の世帯

お問い合わせ

保険年金課
住所:〒871-8501 大分県中津市豊田町14番地3
TEL:0979-62-9069
FAX:0979-24-7522

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