公開日 2026年03月12日
中津市が指定する介護保険地域密着型サービス事業者向けの説明用ページです。
申請や届出等に必要な様式は、ここからダウンロードしてください。
添付資料
- 【標準様式1_01】勤務表_夜間対応型訪問介護[XLSX:177KB]
- 【標準様式1_02】勤務表_認知症対応型通所介護[XLSX:304KB]
- 【標準様式1_03】勤務表_小規模多機能型居宅介護[XLSX:218KB]
- 【標準様式1_04】勤務表_認知症対応型共同生活介護[XLSX:217KB]
- 【標準様式1_06】勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX:320KB]
- 【標準様式1_07】勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX:190KB
- 【標準様式1_08】勤務表_看護小規模多機能型居宅介護[XLSX:220KB]
- 【標準様式1_09】勤務表_地域密着型通所介護[XLSX:306KB]
- 【標準様式2】管理者経歴書[XLSX:16.8KB]
- 【標準様式3】平面図[XLSX:12.1KB]
- 【標準様式4】設備等一覧表[XLSX:13.1KB]
- 【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:11.5KB]
- 【標準様式6】誓約書[XLSX:23.9KB]
- 【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX:10.9KB]
- (様式2)経歴書[XLS:33KB]
- (様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[DOC:40KB]
- (様式8)サービス提供実施単位一覧表[XLSX:18KB]
- (様式9-3)暴力団排除に係る誓約書
- (様式11)運営推進会議の構成員[DOC:32KB]
- (様式12)介護・医療連携推進会議の構成員[DOC:33KB]
- (様式13)定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの委託先[DOC:40KB]
- (別紙2)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[DOCX:24.9KB]
- (中津市様式)研修受講誓約書[DOC:30KB]
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お問い合わせ
介護長寿課
住所:〒871-8501 大分県中津市豊田町14番地3
TEL:0979-62-9804
FAX:0979-26-1217



